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张 陆
郑 州 人 民 医 院
摘要 目的：探讨后路脊柱显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症的优越性和适应症，以提高手术疗效。方法：采用后路椎间盘镜手术系统在C臂或X线下定位后，取腰背部后正中纵切口，长1.5cm，椎板开窗后置入内窥镜，在电视监视下解除嵌压硬膜、神经根的纤维软组织或骨性组织。结果：本组共治疗腰椎间盘突出症216例，随访3―24个月，其中优184例，良21例，可9例，优良率95％（205/216）。结论：本术式能彻底解除嵌压硬膜及神经根的纤维软组织或骨性组织，出血少，创伤小，保持了脊柱的稳定性。 郑州市人民医院骨科张陆
关键词：腰椎间盘突出症 内窥镜 微创治疗
腰椎间盘突出症是骨科的常见病、多发病，传统的手术方法是以开放式腰椎间盘髓核摘除术，术后卧床时间长，恢复慢，还易引起远期脊柱失稳症，从而影响人们的生活质量。因此，我院自2000年5月以来采用德国Storz公司生产的脊柱后路显微内窥镜手术系统治疗腰椎间盘突出症，取得了良好的效果。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料 本组患者216例，其中男性138例，女性78例，年龄19―76岁，平均50.85岁，单纯腰痛48例，单纯一侧下肢疼痛52例，腰痛并单侧下肢疼痛116例。按照Carragee(1) 提出腰椎间盘突出的分型，Ⅰ型25例，Ⅱ型 56例，Ⅲ型78例，Ⅳ型67例； Lasegue Sign(+)198例，小腿前外侧麻木208例，患肢拇趾背伸力减弱192例，鞍区感觉减退15例，随访时间3--24个月，手术时间45分钟--110分钟，出血量50―300ml。
1.2手术方法
⑴体位 俯卧位，腹部稍悬空，C臂或X线下定位，常规消毒、铺巾，0.5％利多卡因20ml局部浸润麻醉。
⑵切口 后背定位间隙正中纵切口，长1.5cm，视病变侧别直达椎弓板，骨膜剥离子分离，填塞纱布止血后，插入导针，序贯扩张，环钻与椎板垂直行椎弓板开窗。
⑶建立工作通道 置入锥形工作通道，并清理周围软组织，套接窥镜套管，调整焦距及视野方向。
⑷神经根减压 用解剖勾分离并咬除黄韧带，显露硬脊膜及神经根。用神经牵开器牵开神经根，即可探及神经根前方变性突出的髓核组织，用纤维环切开冲洗器切开纤维环，以髓核钳取净变性突出的髓核组织，并放入1ml的几丁糖，防止神经根粘连。
⑸减压标准 以受累神经根能自由移动1cm，中央管狭窄以受累的硬脊膜及神经根能自如移动。
⑹术后处理 椎管内彻底冲洗止血，对于高血压患者术后常规置橡皮引流条，24小时后拔除，一般术后当日可离床大小便，第二天开始被动直腿抬高锻炼， 7天后可自由活动。
2 结果
按照Stauffer―Coventry(SC)下腰椎术后评分标准①疗效分：优：术后腰腿痛完全消失(90％)，恢复正常工作；良：：术后腰腿痛大部消失（70％--90％），可参加正常工作，腰腿部功能活动受到一定限制；可：术后腰腿痛部分消失（30％--69％），可勉强参加工作，腰部功能活动受限，常须服镇痛药；差：腰腿痛未消失或加重或轻微好转（0―29％），不能参加工作，腰部活动功明显受限，须服用镇痛药。经随访3―24个月，优184例，良21例，可9例，差2例；优良率95％。本组手术时间45min―110min，平均65.8min；出血量60ml―300ml，平均112ml；住院时间5d―7d，平均5.85d；下床活动时间1d―4d，平均1.2d；恢复工作时间3w―6w，平均3.6w；其中有2例轻微脑脊液漏，术后给予头低足高位卧床休息后痊愈；1例术后半年突发腰痛，经检查为膀胱癌腰椎转移；1例术后三个月休息后剧烈腰背部疼痛，口服曲马多100mg/d，不能缓解，经检查为多发性骨髓瘤，本组无一例发生神经损伤或死亡。
3讨论
随着科学技术的发展，“微创”治疗腰椎间盘突出的优越性越来越明显地被各位学者所认可。它所具有的切口小、创伤小、出血少、手术时间短、尽可能少地干扰脊柱的稳定性等特点与传统开放式腰椎间盘摘除手术切口大、剥离组织范围广、出血多、对腰椎后部结构损伤严重、卧床时间长、恢复慢，易造成腰椎不稳形成了鲜明的对比。“微创”治疗能彻底解除神经根周围致压组织，尽可能地避免了对椎管内的干扰、出血以及术后粘连⑶。德国Storz公司生产的后路脊柱显微内窥镜手术系统正是将传统直视下的手术与内窥镜技术有机地结合，有效地预防了远期脊柱失稳、滑脱等并发症。镇万新认为70％的传统手术适合此术式⑷。
3.1 手术适应症
（1）发病后逐渐加重，经非手术治疗无效、时间超过三个月者；（2）神经根性症状进行性加重如放射性下肢疼痛、拇趾背伸无力等；（3）鞍区感觉减退、大小便功能障碍者；（4）腰椎间盘突出合并椎管狭窄者；（5）突然发病，持续加剧，影响生活和工作者。但对于有过开放性手术、脊柱滑脱不稳以及巨大中央性突出并钙化者应视为手术禁忌症。
3.2 手术体会
3.2.1 Storz后路椎间盘镜手术系统的优越性
Storz后路椎间盘镜手术系统是传统治疗方法的微创化和内窥镜化。文献报道本手术近期疗效优良（4、5）。它具有：①视野清晰，高分辨率，图象放大64倍，解剖结构更清晰；②减压更彻底，不干扰脊柱正常的生物力学结构，有效地防止和减少术后下腰椎不稳；③出血少，创伤小，花费少，卧床和住院时间短；④专用安全钻及配套的手术器械，开窗更方便，不易损伤硬膜和神经根；缩断了手术时间，减少了病人的痛苦；⑤局部麻醉，术后即可进食，六小时即可下床活动（多阶段开窗除外）；⑥切口小，外科应急反应和术后疼痛轻，较传统手术易被病人接受。⑦术后可早期进行康复锻炼，有助于防止神经根的粘连。⑧本术式可单侧、双侧、多阶段开窗减压，工作通道可在椎板表面纵形移动，扩大减牙范围。
3.2.2 并发症及其预防
由于本手术打破了常规手术模式，使眼、脑和手分离，造成了操作上的不便，因此在早期开展此项手术时，要注意以下几点：①定位错误：认真阅读CT或MRI、X线片，仔细检查患者，注意病变侧别和有无骶椎腰化、腰椎骶化，防止定位错误；②损伤硬脊膜：由于在开展此项手术的早期，手眼配合不得当，出血粘连容易损伤硬膜，形成脑脊液漏，影响手术进程。因此保持术野清晰、细致操作是关键；③术中止血困难：由于镜下操作空间有限，一旦椎管内静脉丛破裂，止血困难，影响操作，还会导致术后神经根粘连，影响术后效果。我们在手术初期有一例椎管内静脉丛破裂导致失血性休克，经及时终止手术，给予抢救，未造成后果；④椎前血管损伤：据报道椎间盘手术腹腔大血管损伤率为1.6％，摘除髓核时要严守操作规程，钳深应小于3cm，不能使用暴力过深钳夹椎间盘组织。⑤安全钻开窗要靠近椎弓板部进入椎管，用力均匀，尽可能减少对神经根的挤压，以防加重神经根水肿；⑥术中应防止过度牵拉神经根，人为的加重神经根损伤；⑦在椎管减压时，要尽可能保留硬膜囊后方的脂肪及黄韧带，防止过多暴露硬膜，以减少出血和术后粘连。因此，我们认为此项手术的开展应该由有传统开窗手术经验和熟悉局部解剖的医师操作，并且要熟悉所用的器械还须经过正规培训的基础上开展此项手术。
参 考 文 献
1 陆裕扑、石凯军、黄耀添等.腰椎间盘突出症的手术治疗（附238例处理体会）.[J] 中华骨科杂志, 1981.1(2):24―25
2 袁志国、方岩 七叶皂甙钠治疗腰椎管侧隐窝狭窄症 . 中国脊柱脊髓杂志 .[J]2002.10(5):334
3 张震、鲁凯伍、王堰，等. 双侧扩大开窗与全椎板切除治疗腰椎关狭窄症的疗效比较.[J] 中国脊柱脊髓杂志，2002,12(6):462
4 镇万新、王育才、马乐群，等.脊柱后路显微内窥镜治疗腰椎间盘突出症.[J] 中华骨科杂志, 1999.9(8):460―462
5 DeAntoni DJ,CLARO ML,poehling GG,et al.Translaminal lumbar epidural endoscopy:technique and clinical results [J]. Jsouth Orthop Assoc, 1998.7(1):6―12
[注]
张春霖 郑州大学一附院医学博士，河南省骨科学会脊柱微创学术组组长
张铁良 河南省人民医院院长，河南省骨科学术委员会主任委员
图1术前MRI 图2 术前CT
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